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NORME DA SEGUIRE IN CASO DI LESIONE
CONVENZIONE F.C.I.
IN CASO DI LESIONE PREVISTA DALLE TABELLE DI
POLIZZA A CONVENZIONE F.C.I. COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA IN
OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED INVIARE LO STESSO A MEZZO
RACCOMANDATA POSTALE CON RICEVUTA DI RITORNO ENTRO 15 GIORNI
DALL'ACCADUTO A :
- A.R.A. - ATTIVITÀ E RAPPRESENTANZE
ASSICURATIVE S.r.l. -
Viale Brigata Liguria 105 R – int. 5 - 16121
Genova
e per conoscenza alla:
FEDERAZIONE CICLISTICA ITALIANA
Stadio Olimpico, Curva Nord - 00194 ROMA - RM
ALLEGARE IN DOPPIA COPIA AL MODULO DI
DENUNCIA LESIONE DA INDIRIZZARE ALL’A.R.A.:
-
FOTOCOPIA DELLA TESSERA F.C.I.
-
FOTOCOPIA CODICE FISCALE
-
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI
DATI PERSONALI DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO
-
FOTOCOPIA DEL PRIMO CERTIFICATO MEDICO DA
CUI DOVRÀ RISULTARE INEQUIVOCABILMENTE LA DIAGNOSI E LA
PROGNOSI.
-
ACCERTAMENTO RADIOLOGICO E RELATIVO
REFERTO DAI QUALI DOVRÀ RISULTARE L’IDENTITÀ, LA DATA DI
EFFETTUAZIONE DELL’INDAGINE E IL TIPO DI LESIONE PER LA
QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO.
-
COPIA CONFORME CARTELLA CLINICA ( PER LE
LESIONI IL CUI RIMBORSO E’ SUBORDINATO ALL’INTERVENTO
CHIRURGICO )
N.B.: ANCHE PER LE LESIONI PARTICOLARI
CONTENUTE IN POLIZZA E VERIFICATESI ENTRO 60 GIORNI DALL’EVENTO
OCCORRE INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SOPRA DESCRITTA.
*** ATTENZIONE ***
IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE SOPRA
EVIDENZIATA NECESSARIA AD UNA CORRETTA VALUTAZIONE DELLA LESIONE
RIPORTATA NON SARÀ POSSIBILE DAR CORSO ALLA VOSTRA PRATICA
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA IN CASO DI DECESSO:
-
MODULO DI DENUNCIA DEBITAMENTE COMPILATO
-
FOTOCOPIA DELLA TESSERA F.C.I.
-
CERTIFICATO DI MORTE ( IN ORIGINALE )
-
STATO DI FAMIGLIA ( IN ORIGINALE )
-
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI
NOTORIETÀ AI FINI SUCCESSORI
-
CERTIFICATO DI IDONEITÀ ALLA PRATICA
SPORTIVA IN CASO DI DECESSO DOVUTO AGLI EVENTI GRAVI
PREVISTI NELL’ART. 10 DELLA CONVENZIONE
-
VERBALI AUTORITÀ INTERVENUTE
-
- CARTELLA CLINICA E COPIA REFERTO
AUTOPTICO O CERTIFICATO MEDICO ATTESTANTE LE CAUSE CLINICHE
CHE HANNO PROVOCATO IL DECESSO
-
EVENTUALI DICHIARAZIONI DI TERZI PRESENTI
AL FATTO
-
EVENTUALI ARTICOLI DI STAMPA
-
COPIA DEL RAPPORTO DI GARA SE
L’INFORTUNIO E’ AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE
INVIARE LA DOCUMENTAZIONE RACCOLTA ALLA
A.R.A. - ATTIVITÀ E RAPPRESENTANZE
ASSICURATIVE S.r.l. –
PER OGNI DUBBIO CHE DOVESSE INSORGERE,
L'ASSICURATO POTRÀ RIVOLGERSI ALLA:
A.R.A. - ATTIVITÀ E RAPPRESENTANZE
ASSICURATIVE S.r.l. -
CALL CENTER: 010 / 544371 - 010/5443851
FAX: 010 / 5959498
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