Comitato Regionale Marche - Commissione dei Commissari di Gara

CORSO PER COMMISSARI DI GARA

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL' ESAME

IL SOTTOSCRITTO………………………………………………………………………………….

NATO A …………………………………………. (………) IL ………………………….

RESIDENTE A ……………………………………. (……) C.a.p. …………………….

VIA …………………………………………………N. …… TEL …………………………

CODICE FISCALE ………………………………………

CHIEDE

di essere ammesso a sostenere l'esame per COMMISSARI REGIONALE di ciclismo indetto dal C.R. per l’anno 2007

A tale scopo il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità:

che i dati anagrafici sopra citati sono esatti;
di aver compiuto i 18 anni e non superato i 50, alla data dell'esame;
di possedere il titolo di studio di_________________________________________;
di non aver riportato condanne penali imputabili a dolo, né di avere procedimenti penali in corso;
di non aver riportato condanne da parte degli Organi Federali della Federazione Ciclistica Italiana di durata superiore a un anno;
di essere fisicamente idoneo a svolgere le mansioni di Commissario di Gara come risulta dall’allegato certificato medico;
di appartenere al seguente gruppo sanguigno:________________Rh_____________________;
di aver partecipato al corso indetto dal C.R. e tenuto nei mesi scorsi, nel numero di ore previste dal vigente Regolamento Tecnico Disciplinare dei Commissari di Gara;

Allega alla presente:

ü Certificato medico di idoneità;
ü N. 2 fotografie formato tessera, firmate in calce e Fotocopia del seguente documento di identità:______________________;

______________, lì __________________ Firma

___________________________________

Stadio Del Conero Curva Nord Strada Prov. Cameranense - 60029 Varano (AN) - Tel. 071 2900597 - Fax 071 2908218 E mail:marche@federciclismo.it